经腹直肌外侧切口治疗骨盆骶骨骨折合并腰

本文原载于《中华骨科杂志》年第9期

骨盆骨折合并腰骶丛损伤的发生率占骨盆骨折的0.75%~15%[1,2,3,4],而移位明显的骶髂关节周围骨折合并腰骶丛损伤的概率高达50%[5,6]。

随着高能量骨盆骨折发生率的增高和骨盆骨折早期救治水平的提高,合并腰骶丛损伤的骨盆骨折越来越受到重视,但在临床上如何正确治疗仍存在争议[7,8]。腰骶丛损伤与其临床解剖结构密切相关,神经损伤类型主要包括卡压伤、牵拉伤和撕脱伤[9],不同损伤类型的发生机制和损伤程度不同,治疗方法及预后相差较大[10]。

腰骶干在骶髂关节内侧紧贴骶骨翼越过骨盆缘和所有骶、尾神经前支,组成腰骶丛,而后经坐骨大孔形成坐骨神经。由于腰骶丛在骶髂关节前紧贴骨面,神经张力较高,所以当骶髂关节周围骨折移位明显时常合并腰骶丛损伤,尤其在真骨盆入口处,腰骶丛紧贴骶骨翼转向后方,此处骨折更易造成神经卡压。另外,由于骶前解剖结构复杂,除腰骶丛紧贴骨面外,还有丰富的骶前静脉丛和髂内、外动、静脉分布,所以此区域被视为手术禁区[11]。

目前,骶骨骨折合并神经损伤多采用经后路骶神经孔减压进行治疗[12]。虽然后路减压可避开骶骨前方的重要结构,但术中操作会干扰正常的骶管,且无法直视骶前区及有效移除前方移位的骨块(产生骶神经症状的主要原因是前方移位的骨块压迫神经),减压过程中有可能损伤骶髂血管,如一旦损伤,将导致难以控制的出血。因此,部分学者尝试从前方探查并松解损伤的神经。经腹直肌外侧切口从前方入路,经腹膜外进入,可直视下显露骶髂关节周围结构[13],具有手术显露时间短、创伤小、术后恢复快等优势,结合术前血管造影下栓塞髂内动脉,术中出血明显减少、手术视野清晰,能直视下复位、固定骨折,松解卡压的神经,为神经功能恢复创造条件,并避免神经副损伤。

鉴于经腹直肌外侧切口入路具有如此多的优势,自年1月起,我们采用该入路并结合术前髂内动脉栓塞和骨折模型3D打印方法治疗骨盆、骶骨骨折合并腰骶丛损伤,本文对这组病例进行回顾性分析,目的是:①探讨经腹直肌外侧切口入路从骶髂关节前方复位固定骨折、探查松解腰骶丛损伤的手术可行性;②评价从骶髂关节前方松解卡压神经的近期疗效;③探索髂内动脉栓塞在骨盆、骶骨骨折合并神经损伤中的应用效果。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准:①移位明显的骨盆、骶骨骨折合并腰骶丛损伤;②影像学显示骶髂关节前方腰骶丛走行处有明显骨折移位,神经损伤可能来自前方压迫或牵拉;③伤后1周腰骶丛损伤症状无恢复迹象。

排除标准:①无明显移位的骶髂关节周围骨折;②骶骨骨折累及后方骶孔并影像学显示骶管有骨折块嵌入;③有同侧腹部手术;④术前血管造影检查显示对侧髂内动脉损伤。

二、一般资料

年1月至年1月,采用经腹直肌外侧切口治疗9例骨盆、骶骨骨折合并腰骶丛损伤患者,男4例,女5例;年龄21~61岁,平均38岁;均累及骨盆后环且合并移位的骨盆、骶骨骨折、腰骶丛损伤。

骨盆骨折Tile分型:B2型2例,B3型1例,C1型2例,C2型1例,C3型3例;骶骨骨折Denis分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型6例;英国医学会(BritishMedicalResearchCouncil,BMRC)神经损伤研究会分级[14,15]:M0级2例,M1级5例,M2级2例;其中合并髋臼骨折3例,四肢骨折5例,其他脏器损伤5例(表1)。

表19例患者一般资料

三、3D打印骨折模型体外模拟手术

患者入院后行骨盆CT薄层(1mm)扫描(TOSHIBA64排,日本),数据导入Mimics软件进行三维重建;而后对骨折进行智能分割并模拟复位,应用3D打印技术打印出1∶1的骨折模型和复位后的骨盆模型。根据骨折类型在体外模拟手术,确定钢板长度、放置位置、螺钉进针点、螺钉长度、进针方向等,对钢板进行预塑形后送手术室消毒备术中使用。

四、选择性栓塞髂内动脉

术前根据骨折移位情况、受伤至手术时间、骶骨骨折粉碎程度等,考虑术中骨折复位难易程度及出血情况对探查松解神经的影响,决定是否在血管造影下行髂内动脉栓塞,必要时于腹主动脉放置球囊备用。本组9例患者中,3例陈旧性骨盆骨折和2例移位明显的骶骨骨折术前1h在血管造影下行患侧髂内动脉栓塞术;另4例新鲜骨折因骶骨骨折移位较轻,考虑术中出血不多而未行髂骨动脉栓塞。

五、手术方法

(一)麻醉、体位及皮肤切口

气管插管全身麻醉后,患者取平卧位;髂前上棘与脐连线的外1/3为切口上顶点,腹股沟韧带中点为切口下方止点,两点间连线为手术皮肤切口(图1A),长度约8~10cm,体表投影为腹直肌外侧,手术切口正下方为髋臼顶至骶髂关节位置。

图1经腹直肌外侧切口治疗骨盆、骶骨骨折合并腰骶丛损伤手术操作示意图A髂前上棘与脐连线的外1/3为切口上顶点,腹股沟韧带中点为切口下方止点,两点间连线为手术皮肤切口B切开皮肤后,于深筋膜下自腹股沟浅环内侧缘向外向上做斜行切口,切断腹外斜肌腱膜、腹横肌及腹内斜肌至腹膜外C骶正中血管与髂血管间为S1椎体前方,髂血管向外牵拉显露S1,2神经孔、腰骶干及S1神经D通过显露不同窗口行骶骨、髂骨内固定E在经腹直肌外侧切口完成骶髂关节周围损伤固定的同时,改变组织窗口,可对同侧髋臼骨折(包括四方体明显移位的双柱骨折)进行显露复位固定F跨骶髂关节钢板固定,松解腰骶干后,可固定至S1椎体中间位置,前环固定后,跨骶髂关节两块钢板可成30°~40°固定

(二)手术显露、骨折复位固定和神经松解

于深筋膜下自腹股沟浅环内侧缘至外侧缘向外上做斜行切口,切断腹外斜肌腱膜、腹横肌及腹内斜肌至腹膜外(图1B);切口位于Hesselbach三角内,内侧是腹直肌外侧和腹壁下动脉,外侧是精索或子宫圆韧带,下方是腹股沟韧带。于腹膜外间隙分离,将腹膜及盆腔内组织牵向内侧,髂腰肌牵向外侧,中间为股血管束及精索或子宫圆韧带,在股血管、精索与髂腰肌间为外侧组织窗,可显露骶髂关节及内侧的闭孔神经、腰骶干、髂内血管等,骶正中血管与髂血管间为S1椎体前方,向外侧牵拉可显露S1,2神经孔;通过此窗口于骶骨峡骨膜下剥离,进行骶骨骨折复位和腰骶丛探查松解(图1C,图1D,图1E)。复位骶骨骨折,松解神经后,将术前3D打印模型预塑形的钢板、螺钉置入,行跨骶髂关节钢板固定(图1F)或骶髂螺钉固定。对合并同侧的髋臼骨折,在同一切口下进行骨折复位固定;对合并对侧骨盆髋臼骨折,再辅助同样切口进行复位固定。

(三)切口缝合

生理盐水冲洗伤口,仔细止血,检查无活动性出血后,手术切口留置引流管,全层缝合腹内斜肌、腹横肌及腹外斜肌腱膜,依次缝合皮下、皮肤各层。

六、围手术期处理

术前30min应用广谱抗生素一次,手术时间超过3h加用一次抗生素。术后待肛门排气后进流质饮食,日引流量低于50ml时拔除引流管;术后6h常规使用利伐沙班抗凝预防血栓形成。

术后复查骨盆X线片及CT扫描,评价骨折复位情况,并检查神经功能及有无医源性神经损伤。术后4周、12周、6个月、1年随访时摄X线片,评价骨折愈合及神经功能恢复情况。

七、疗效评价标准

根据BMRC神经损伤研究会提出的肌力评价标准[14,15]评价肌力。其中M0级为肌肉无收缩,M1级为近端肌肉可见收缩,M2级为近、远端肌肉均可见收缩,M3级为所有重要肌肉能抗阻力收缩,M4级为能进行所有运动并包括独立或协同运动,M5级为肌力完全正常。

结果

一、一般结果

本组9例患者,手术切口为8~10cm,平均8.5cm。术中均证实神经有卡压或牵拉损伤,其中骶孔前方变形卡压3例,侧方突出骨块卡压4例,骨折移位牵拉损伤2例,均无根性撕脱伤或连续性完全断裂。手术时间~min,平均min;术中出血量~ml,平均ml。术后X线片及CT检查均显示骨盆骨折复位良好,无一例发生医源性神经损伤及其他围手术期并发症。

二、骨折固定及愈合情况

9例骶骨骨折复位后,其中1例行骶髂螺钉固定,1例行骶髂螺钉加骶前跨骶髂关节固定,7例行骶前跨骶髂关节钢板固定。9例均获得随访,随访时间9~30个月,平均18个月;骨折均临床愈合,愈合时间8~12周(图2);陈旧性骨折与新鲜骨折在骨折愈合时间上无明显差异。

图2女,47岁A术前骨盆正位X线片示左侧髋臼骨折移位明显,耻骨联合分离,双侧骶髂关节分离B入院后行外固定架固定后X线片示双侧髂骨翼旁外固定支架固定良好C,D术前CT三维重建示骨盆骨折为TileC3.3型E术前2h在血管造影下行左侧髂内动脉栓塞并预置腹主动脉球囊F伤后第19天,采用经双侧腹直肌外侧切口行髋臼及骨盆骨折复位内固定术,术后骨盆正位X线片示骨折复位对位、对线可,内固定位置佳G术后1周,再在俯卧位下行经皮双髂嵴"M"形钢板固定,术后X线片示骨盆环结构、髋臼骨折复位、固定良好

三、术后肌力恢复情况

根据BMRC标准评价术后肌力。术后3个月,6例新鲜骨折中5例腰骶丛损伤患者肌力恢复至完全正常,1例部分恢复;3例陈旧性骨折患者中,2例于术后6个月神经症状大部分恢复,1例无恢复。末次随访结果显示运动功能较术前平均提高2.8个等级(0~4个等级)。

四、并发症情况

9例患者均顺利完成手术,其中1例陈旧性骨盆骨折合并膀胱破裂患者(伤后第59天手术)术后再次出现尿液外渗,经留置尿管导尿后2周膀胱自行修复,愈合出院。

本组无一例发生神经损伤加重、下肢深静脉血栓形成、切口疝及腹股沟疝、股神经及股外侧皮神经损伤等并发症。

5例行髂内动脉栓塞患者术后伤口均一期愈合,随访时无一例出现臀部感觉、运动变化。

讨论

一、经腹直肌外侧切口在骶髂关节周围骨折合并腰骶丛损伤中应用

骨盆骨折合并神经损伤手术入路有前方和后方入路,一般术前根据神经损伤或受压部位来选择前路或后路。腰骶丛在骶髂关节前紧贴骨面,牵拉易引起损伤,当骶髂关节周围骨折移位明显时常合并腰骶丛损伤。由于受伤机制不同,腰骶丛损伤主要分为牵拉伤、压迫伤、撕脱伤,其中牵拉伤占神经损伤的50%以上[16]。其中腰骶干和臀上神经最易损伤,其次是马尾、闭孔神经;临床表现以L5神经症状为多,其中又以腓总神经损伤引起的足下垂症状为最常见。

腰骶丛牵拉伤大多由骶髂关节周围骨折移位造成。本组9例中有6例术前CT证实神经损伤为来自前方的骨块压迫,另3例为C2、C3型骨折,呈开页型损伤,不适合俯卧位后路手术,故均选择平卧位前方入路手术。

我们从年开始采用经腹直肌外侧切口完成骨盆、髋臼骨折手术,并通过尸体解剖操作和临床应用发现,手术切口仅8~12cm即能满足术中对骶髂关节周围骨折、髋臼复位及固定。经腹直肌外侧切口入路是经腹股沟浅环外侧斜向上,沿腹直肌外侧切开腹外斜肌、腹横肌、腹内斜肌,其下方即为髋臼和骶髂关节,经腹膜后分离可直达骶髂关节周围,操作简单,能直视下复位骨折并松解腰骶丛,可避免因手术视野显示不清而致骨折复位固定困难、神经副损伤等并发症。本组9例均顺利复位骨折,术中出血少,术后恢复快,无一例发生腹股沟疝、切口疝等并发症;同时术中可彻底松解受损的神经,为神经修复创造条件。本组9例患者,其中神经功能完全恢复5例,3例部分恢复,1例未恢复;手术有效率为88.9%(8/9)。

二、髂内动脉栓塞、3D打印辅助骨盆骨折手术的意义

骨盆壁的血供十分丰富,骶髂关节周围均为松质骨,骶前静脉丛血管网密布,故此处骨折后易引起大出血。由于盆部血供主要为髂内动脉供应,所以髂内动脉栓塞已用于骨盆肿瘤手术和严重骨盆骨折大出血抢救中,但严重骨盆骨折后期是否使用该技术尚存在争议[17,18]。蓝霞等[19]用腹主动脉球囊临时阻断控制陈旧性骨盆骨折术中出血取得较好效果。由于盆腔内出血主要来源于髂内血管,而且双侧髂内血管吻合支丰富,所以选择性栓塞一侧髂内动脉不会造成盆腔内组织血供的障碍,而选择术前1h栓塞患侧髂内动脉,不但可减少手术出血,而且手术视野清晰,便于骨折复位和神经探查松解,减少医源性神经损伤,大幅缩短手术时间。本组5例复杂骨盆骨折患者(3例陈旧性骨折、2例新鲜骨折),术前行患侧髂内动脉栓塞,术中出血明显减少,最多1例出血量为ml,手术时间min。

3D打印技术以其精准化、个性化的优势逐渐应用于骨科治疗领域。我们术前将患者髋臼的薄层CT扫描数据导入Mimics软件系统进行三维重建,对骨折进行智能分割并模拟复位,而后应用3D打印技术打印出1∶1复位后的骨折模型,并在体外模拟手术,确定钢板的长度、弧度、放置位置、螺钉进针点、螺钉长度、进针方向等,对钢板进行预塑形后送手术室消毒备用。由于在电脑上模拟骨折复位时已对骨折形态、移位等有了深入地了解,所以实际手术中骨折复位顺序、时间及质量明显提高,而体外模拟手术时也已明确了螺钉的固定位置、进针方向、长度等,使手术更加精准化、个体化,并减少临床并发症的发生。

三、经腹直肌外侧切口入路辅助髂内动脉栓塞的手术风险及预防

经腹直肌外侧入路是经腹直肌外侧、腹膜后向纵深显露,存在以下手术风险:①理论上术后会影响腹直肌功能。由于经腹直肌外侧入路是在腹壁上纵行切开皮肤,所以理论上会损伤支配腹直肌的神经,导致术后腹直肌功能障碍[20]。但实际经腹直肌外侧切口仅影响切口侧下方一块腹直肌腹的神经支配[21],不会影响整个腹直肌功能。本组9例患者随访9~30个月,无一例术后出现腹直肌功能障碍。②有损伤腹膜甚至肠管的风险。术者必须熟悉解剖入路的层次结构,腹膜后轻柔操作,发现腹膜破裂后应立即缝合修补;若不慎损伤肠管则立刻修复,并大量生理盐水冲洗,术后按肠道手术预防感染处理。③医源性腰骶丛损伤。由于腰骶干和腰骶丛在骶髂关节周围走行紧贴骨面,所以在复位骶骨骨折时难免会对腰骶干造成牵拉,尤其术中骨折端出血和骶前静脉丛出血影响视野时,可引起腰骶干或S1神经根损伤。因此,术者须熟悉解剖结构,且术前可行髂内动脉栓塞,以减少术区出血,方便操作并减少神经损伤机会。本组9例无一例术中发生神经副损伤。④髂内动脉栓塞后相关并发症。髂内动脉栓塞后可能导致供血区组织缺血,影响切口和骨折愈合,甚至会引起下肢缺血性坏死[22]。本组9例中5例行患侧髂内动脉栓塞,切口及骨折均愈合良好,无相关并发症发生,说明仅栓塞患侧髂内动脉引起相关并发症的概率很小。

另外,需要说明的是,3D打印技术是通过计算机辅助技术完成,实际手术操作中骨折复位可能达不到模拟要求,因此术中仍需借助"C"型臂X线机进行多方位透视,避免临床并发症的发生。

再有,骨盆骨折合并腰骶丛损伤临床治疗较为困难,行经腹直肌外侧切口入路的术者须熟悉该解剖入路的层次结构,并需经过正规的解剖操作训练,术前应详细分析患者的影像学资料,并有足够的手术经验。

总之,采用经腹直肌外侧切口入路能较好显露骶髂关节周围,松解骨折压迫的腰骶丛神经根,通过腰骶干下方跨骶髂关节钢板固定能达到较好的固定效果,是治疗骶骨骨折合并腰骶丛损伤的一种可行性手术方法。

参考文献略









































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