二 密切观察病情变化
四 保证营养
常见护理诊断
病因和发病机制
3.清理呼吸道无效与不能咳出分泌物有关
临床表现
2.建立静脉通路最好穿刺留置套管针,避免反复穿刺给患儿造成不良刺激,保证抗生素和止痉药物顺利进入体内严禁药液外渗尤其止痉剂如地西泮(安定),以免造成局部组织坏死
3.氧气吸入避免用鼻导管给氧(鼻导管的插入和氧气直接刺激鼻粘膜可使患儿不断受到不良刺激,从而加剧骨骼肌痉挛)建议选用头罩给氧,用氧流量至少5升/分,以免流量过低而引起二氧化碳潴留用氧浓度应结合头罩上的调节孔来调节当病情好转,缺氧改善后应及时停止用氧,以防引起氧疗并发症
患儿早期吞咽功能障碍,应予静脉营养以保证热能供给病情允许情况下,给予鼻饲管喂养,根据胃的耐受情况,逐渐增加胃管喂养量病情好转可以奶头喂养来训练患儿吸吮力及吞咽功能,最后撤离鼻饲管同时,做好口腔护理,尤其在疾病早期,患儿往往处于禁食或鼻饲管喂养期,口唇常干裂,应涂石蜡油等保持滋润
接生时用未消毒的剪刀、线绳来断脐,结扎或包裹脐端时消毒不严,使手术后切口感染梭状杆菌侵入脐部坏死的脐残端及其覆盖物可使该处氧化还原电势降低,有利于该菌繁殖并产生手术后切口感染痉挛毒素此毒素沿神经轴逆行至脊髓前角细胞和脑干运动神经核,也可经淋巴、血液至中枢神经系统,与神经苷脂结合,使后者不能释放甘氨酸等抑制性传递介质,导致肌肉痉挛此外,毒素也可兴奋交感神经
5.由于患儿处于骨路肌痉挛状态,易发热、出汗,因此应适当松包降温、及时擦干汗渍、保持患儿皮肤清洁干燥
i.有窒息的危险与喉肌痉挛有关
宣传优生优育好处、父母应尽的义务、孩子应享有的权利,推广无菌接生法、定期预防接种
护理措施
除专人守护外,应使用监护仪监测心率、呼吸、血氧饱和度等;详细记录病情变化,尤其是用止痉药后第1次抽搐发生时间、强度大小、抽搐发生持续时间和间隔时间,抽搐发生时患儿面色、心率、呼吸及血氧饱和度改变一旦发现异常,及时处理病人、通知医生组织抢救
由于手术后切口感染患儿的主要临床症状是骨骼肌痉挛,抽搐发作频繁治疗过程中,止痉药使用剂量较大,且有些药物易在体内积蓄,引起呼吸停止,抢救不及时而导致患儿死亡因此,应备有足够的抢救物品如氧源、复苏囊、吸引器、气管插管或气管切开用物
4.吞咽障碍(impaired swallowing):与咽肌痉挛有关
3.环境要求应单独放置、专人看护、房间要求避光、隔音如条件不允许,应将患儿置于相对安静处,戴避光眼镜禁止不必要的刺激,必要的操作最好在使用止痉剂后有条理地集中完成
潜伏期大多为4～8天(2～21天),发病越早,发作期越短、预后越差起病时,咀嚼肌受累,患儿往往哭吵不安,想吃,但口张不大,吸吮困难,随后牙关紧闭、面肌痉挛,出现苦笑面容;双拳紧握、上肢过度屈曲、下肢伸直,呈角弓反张强直性痉挛阵阵发作,间歇期肌强直继续存在,轻微刺激可引起痉挛发作咽肌痉挛使唾液充满口腔;呼吸肌、喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息;膀胱、直肠括约肌痉挛导致尿储留和便秘
保证营养,控制痉挛,对症治疗和预防感染
一 控制痉挛
2.有受伤的危险与反复抽搐有关
4.处理脐部用消毒剪刀剪去残留脐带的远端并重新结扎,近端用3%过氧化氢或1:4000高锰酸钾液清洗后涂以2%碘配保持脐部清洁、干燥
新生儿手术后切口感染(neonatal tetanus)是因手术后切口感染梭状杆菌经脐部侵入引起的一种急性严重感染,常在生后 7 天左右发病临床上以全身骨骼肌强直性痉挛和牙关紧闭为特征,故有“ 脐风”、“七日风”、“锁口风”之称我国解放前发病率、死亡率高,解放后由于无菌接生的推广和医疗护理质量提高,其发病率和死亡率明显下降,但尚未完全消灭
5.知识缺乏(家长) 与家长缺乏正规接生知识有关
2.及时擦去外溢分泌物,使用止痉剂后,清除呼吸道分泌物
五 对患儿家长讲授有关育儿知识
手术后切口感染梭状杆菌为革兰氏阳性厌氧菌,广泛分布于土壤、尘埃和人畜粪便中其芽胞抵抗力极强、能耐煮沸15～60分钟;需高压消毒、碘政或双氧乙烷才能将其杀灭
1.注射手术后切口感染抗毒素(t.a.t)中和未与神经组织结合的毒素
1.物品准备
治疗原则
三 保持呼吸道通畅
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