肝癌手术治疗基础知识

1.肝癌的治疗方法有哪些?应如何选择?

专家回复:肝癌是我国的高发病,根据患者情况、肿瘤特性的不同,有不同的治疗方法。每位患者应根据自己的实际情况来选择合适的治疗方法。具体治疗方法有以下几种:

(1)肝切除术:肝切除术是目前肝癌的首选治疗方法,是原发性肝癌除肝移植外最有效的治疗方法。肝切除术分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。非解剖性肝切除是我国以往施行数量最多的术式,而解剖性肝切除能达到最彻底的肿瘤根治效果,但对技术要求较高。

(2)肝移植术:肝脏移植可将原病肝全部切除,并用一个无肝硬化的新肝替代,不仅达到根治肿瘤的目的,而且清除了肝硬化这一肝癌生长的“土壤”。但肝移植并不适合每个肝癌患者。肝癌患者行肝移植需符合具体的标准、选择合适的适应证,这是提高肝癌肝移植疗效,保证极为宝贵的供肝资源得到公平有效利用的关键。目前国际上采用的肝移植标准主要有米兰(Milan)标准、美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准和匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准。现在我国尚无统一标准,但已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准,包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。国内的标准扩大了肝癌患者肝移植的适应证范围,可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益,可能更符合我国国情和患者的实际情况,但尚有待于继续研究,从而达到公认和统一。

(3)介入治疗:介入治疗是指借助于影像技术的引导,在瘤体内或区域性血管内进行的物理、化学等治疗,可分为放射介入治疗和超声介入治疗两大类。放射介入治疗主要指经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE),其适应证主要为肿瘤巨大或多发肿瘤不能行手术切除者,一般情况较差(如高龄、合并其他疾病等)不能耐受手术者。TACE并非肝癌的根治性治疗手段。超声介入治疗主要包括经皮无水酒精注射,经皮射频消融、微波消融、高能聚焦超声等热疗及氩氦刀冷冻治疗等。部分肝癌可经上述方法治疗后达到根治效果,但尚需进一步研究。

(4)生物治疗:包括肝癌的基因治疗、免疫治疗、细胞因子治疗及单克隆抗体导向治疗等。生物治疗目前尚处于临床研究阶段,具有良好的前景。

(5)中医中药治疗:在临床上中医中药治疗大都与其他疗法如手术治疗等相互配合,在控制肿瘤生长、改善症状、提高机体免疫力方面可起到一定作用。目前尚未研究出一套完整的规律,各人经验和疗效不同,有待今后进一步深入的研究。

(6)放射治疗:适用于全身情况尚好、肝功能良好、肿瘤较局限而无法手术切除或肝切除后肝创面有残余肿瘤或手术切除后复发者。

(7)化学治疗:主要用于全身情况和肝功能尚好的患者。目前多选择肝切除术后多种药物联合化疗。

2.肝癌手术切除的适应请有哪些?

专家回复:虽然手术切除是肝癌的首选治疗方法,但并不是每位患者都适合。肝切除术的适应证为:

①患者全身情况良好,心、肺、肾等重要脏器功能基本正常;

②肝功能正常或基本正常,肝储备功能良好;

③肝切除后预留功能性肝体积能够满足患者自身需要;

④无远处脏器如腹壁、盆腔、大网膜、肠系膜、胃肠道、胰腺等的广泛转移。

3.为什么说手术切除是治疗肝癌的首选方法?

专家回复:在肝癌的众多治疗方法中,能达到根治效果的主要为肝切除术和肝脏移植。超声介入治疗包括经皮无水酒精注射、经皮射频消融、微波消融、高能聚焦超声等热疗及氩氦刀冷冻治疗等,虽然部分较小的肝癌可达到根治的效果,但尚存部分争议,需进一步大规模随机临床对照研究。TACE、中医中药治疗、生物治疗、放射治疗和化疗都属于非根治性治疗手段。虽然肝脏移植从理论上讲具有更彻底的根治性,但是,由于肝源紧张、肝脏移植费用较高、肝脏移植存在适应证、肝移植术后需终生服用抗排斥药物及免疫抑制等诸多问题,肝脏移植无法成为肝癌治疗的首选方法。肝切除术对于肝癌具有良好的近期和远期治疗效果,国内外已有大量研究证实了该观点,已成为业内共识。而且同肝移植相比,肝切除术具有更加经济、适应证广、术后无需过多辅助治疗等诸多优势,因此,成为治疗肝癌的首选方法。

4.手术切除后的生存率如何?

专家回复:肝癌是一种进展较快的恶性肿瘤,一般症状出现至死亡时间平均为3~6个月,少数病例在出现症状后不到3个月死亡。肝切除术可显著改善其预后,是目前治疗肝癌首选的和最有效的方法。根据国内文献报道,总体上,肝癌切除术后5年生存率30%—40%,早期肝癌切除术后5年生存率可达60%—70%,甚至更高。

5.手术切除的风险有哪些?

专家回复:近二十年来,随着肝脏外科基础研究的进展,影像学的发展,麻醉学的进步,手术器械的不断革新以及围手术期管理水平的提高,肝切除术已为众多外科医生所掌握。但不可否认的是,肝切除术尤其是大块肝切除与一些特殊部位的肝切除仍然有较高的并发症发生率与一定的手术死亡率。总体而言,肝切除术仍然是目前安全性有待进一步提高的高风险手术。具体来讲,主要有以下几方面。

(1)腹腔内出血:术中或术后出血是肝切除术的最常见且严重的并发症,也是肝切除术死亡的主要原因之一。引起术中大出血的主要原因有血管损伤、肿瘤与周围脏器的广泛粘连以及凝血功能障碍等。血管损伤引起的大出血,大多是因为肿瘤位置特殊,或切除过程中在理较粗大的血管时,因解剖不清或方法不当,损伤血管,引起的大出血,尤其对于存在肝内管道变异的患者,更易发生。此外,在断肝过程中来自肝静脉分支的出血处理亦比较棘手。对于肿瘤与周围脏器有广泛粘连,尤其是与膈肌有广泛粘连或侵犯者,游离肝脏过程中往往会发生手术分离面的广泛出血,且难以控制。对因凝血功能障碍所引起的出血,应及时补充足量的新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等,并尽快结束手术,否则极有可能发生严重后果。术后出血原因很多,常见的有术中止血不彻底;血管结扎线脱落;肝断面组织坏死继发感染;引流不畅,创面积液感染,腐蚀血管;患者凝血功能障碍等。

(2)肝衰竭:肝衰竭是导致术后死亡的重要原因。肝切除后的肝功能损害与肝脏病变、肝硬化程度、肝切除量、麻醉以及术中出血量等因素密切相关。

(3)胆漏:常见原因为肝断面胆管漏扎、结扎线脱落或肝脏局部组织坏死脱落所致。若引流通畅,患者可无特殊不适症状,但引流管需妥善保护好,并需保留较长时间。若引流不畅,漏出的胆汁积聚于膈下或肝下,可引起高热,脉搏、呼吸加快等症状,严重者可引起局部感染、弥漫性腹膜炎等。

(4)胸腔积液:原因有肝周韧带的分离,膈肌损伤,膈下积液引流不畅,低白蛋白血症,淋巴回流不畅等。少量胸腔积液常不需特殊处理,一般可自行吸收。量大者需行胸腔穿刺引流。

(5)切口感染和切口裂开:常见原因为合并有胆道感染,腹腔感染,曾行多次腹部手术,手术切口沿用上次手术的旧切口,肝功能差,剧烈咳嗽,合并有糖尿病,营养不良,大量腹水等。

(6)其他:最常见的有应激性溃瘍、下肢静脉血栓、肺部感染、腹水等。

6.什么情况会增加手术的风险?

专家回复:上面已经谈到了肝癌切除手术有一定风险,若合并下列情况之一,则会增加手术的风险。

(1)合并门静脉癌栓:切肝过程中有可能会出现癌栓脱落,从而增加肿瘤播散的风险。另外,合并有门静脉癌栓时,还有可能会加重门静脉高压,增加术中、术后出血风险。

(2)肝静脉主干或下腔静脉有癌栓的患者:手术时有可能会出现癌栓脱落,导致肺栓塞,甚至患者死亡的情况出现。

(3)肿瘤位置特殊:肿瘤位置深在,临近肝门或较粗大血管、胆管,易引起出血或胆漏,甚至胆管损伤的可能。

(4)肝癌巨大:一方面会增加手术难度,延长手术时间;另一方面也增加了术中大出血、肿瘤破裂,术后出血、肝功能衰竭的几率。

(5)肝癌合并门静脉高压症:增加了术中、术后腹腔出血的风险,也增加了术后发生上消化道出血的几率。

(6)肝功能不佳,术中出血偏多:增加了术后出血,肝、肾功能衰竭的风险。

(7)其他:诸如高龄、心、肺、脑、肾功能不佳者,术后发生心肌梗死、心功能衰竭、脑梗死、肺部感染、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭的可能均要增高。

总之,肝切除手术安全性的提高,牵涉到许多方面,需要医生在术前、术中与术后的整个治疗过程中,根据患者的具体情况,制订科学的治疗方案,严格把关,并积极预防与处理好各种可能出现的意外情况;再加上患者及亲属的积极配合,才能把风险降到最低,使肝切除手术达到满意的效果。

7.肿瘤小,手术风险就小,肿瘤大,手术风险就大的说法对吗?

专家回复:对于肝癌,手术切除风险的影响因素有很多,包括肿瘤的性质、位置、大小,与周围重要血管、胆管的关系,预留肝脏的体积和功能,术者对肝内解剖的熟悉程度,术者的手术经验和操作水平,麻醉情况,患者的应激情况等诸多因素。肿瘤的大小只是其中一项影响因素,不能完全决定最终的手术风险。

位于肝脏周边表浅位置,远离重要血管、胆管的肿瘤,对技术要求低,切除后预留肝脏的体积足够,因此相对较容易切除,手术风险相对较小。

而对于与重要血管、胆管关系密切的肝癌、中央型肝癌,均需小心操作,谨慎解剖,对术者的技术要求较高,并需提前计算剩余肝脏的体积和功能是否足够代偿,手术风险很高。值得一提的是,部分肝癌由于直径较小,且位于肝脏中央,开腹后难以定位,手术难度和风险反而较大肝癌更高。

8.有淋巴的肝癌能手术吗?

专家回复:肝癌淋巴结的转移受许多因素影响。一般来说,原发病灶的大小与局部淋巴结转移有密切关系,肿瘤较大者发生淋巴结转移的几率较高。分化程度低、包膜不完整的肿瘤发生局部淋巴结转移的几率较高。胆管细胞癌和转移性肝癌淋巴结侵犯的比率要高于原发性肝细胞癌。存在多组淋巴结转移的病例多为晚期病例且多合并有肝内血管和胆管的侵犯。

研究表明,淋巴结转移对肝癌患者的预后有重要影响。手术切除是肝癌淋巴结转移最主要的治疗方法,但外科治疗的效果并不理想。对于单个淋巴结转移患者,肝癌切除的同时施行淋巴结切除可以延长生存期。对于肝癌多发淋巴结转移,患者即使行肝切除与区域淋巴结清扫,其预后仍然很差。综合治疗对提高远期疗效有一定的作用。术前的影像学检查和术中探查以确定是否存在淋巴结转移及转移数目对外科治疗方案的选择至关重要。

9.有门静脉癌栓的患者能做手术切除吗?

专家回复:肝癌容易导致癌栓,其中以门静脉癌栓最为多见。研究表明,65%以上的肝癌伴有各级门静脉分支的癌栓,其中约1/3可在CT、MRI等影像学检查中发现,并在术中得以证实。

如果肝癌可以切除,那么应在术中对门静脉癌栓做相应处理,这有助于减轻门静脉压力,减少术后近期复发机会,同时,为后续的TACE等治疗提供可行性。门静脉癌栓的外科处理方式根据其侵及的部位不同而有所差异。对于仅为门静脉左干或右干或其下级分支的癌栓,可在肝癌切除时一并切除;对于侵及门静脉分叉部、门静脉主干甚至肠系膜上静脉者,则需在术中尽量取净门静脉癌栓。对于无法切除的肝癌伴有门静脉主干内大量癌栓堵塞者,亦可切开门静脉取栓再修补门静脉,这样可减轻术后门静脉高压带来的危害,但手术风险较大。

10.有胆管癌栓的患者能做手术切除吗?

专家回复:胆道癌栓较门静脉癌栓少见,预后较门静脉癌栓略好,但其引起的梗阻性黄疸危害较大。因此在肿瘤可切除的情况下,对于外周胆管癌栓,可连同肿瘤一并切除;对于胆总管癌栓阻塞者,应同时行胆总管切开取栓,并放置T管引流。如果肝脏肿瘤因各种原因无法切除,亦可行胆道的手术取栓,特别是在经十二指肠镜或经皮胆道引流失败时;肿瘤则可以考虑行TACE、消融或放疗处理,以延长患者的生存时间和提高生活质量。

11.多发肝癌的患者能做手术切除吗?

专家回复:多发肝癌并不是肝切除的绝对禁忌证。外科患者能否手术主要取决于肝脏储备功能和剩余功能性肝体积。多发肝癌患者如果肝功能尚可,没有远处转移,而且剩余功能性肝体积足够,仍然可以考虑行肝切除术。对于不能行一期手术的病例,可考虑先行TACE、门静脉栓塞(PVE)等手术,以期肿瘤缩小或功能性肝体积增大,再进行根治性手术。

12.什么样的患者不能做手术切除?

专家回复:尽管手术切除是治疗肝癌的首选方法,但并不是所有的患者都适合手术切除。肝癌手术治疗有其自身的适应证和禁忌证,掌握好肝癌手术的禁忌证对选择肝癌患者的治疗方式至关重要。

那么哪些患者不能做手术切除呢?

(1)肝功能失代偿,有明显黄疸、腹水、恶病质者。

(2)肿瘤广泛播散者。

(3)预留肝脏功能体积不足者。

(4)严重心、肺、肾功能障碍,无法耐受开腹手术者。

(5)有广泛远处转移者。

(6)凝血功能严重障碍者

以前认为门静脉主干存在癌栓、肝癌伴胆管癌栓者也是手术的禁忌证。但随着医学的进步,目前门静脉主干癌栓、肝癌伴胆管癌栓者已并非手术的绝对禁忌证,经手术切除肝癌并吸出或摘除门静脉癌栓(胆管癌栓)可以解除或减轻肝癌临床症状,提高机体免疫功能,延长患者生存期。(待续)

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