一例感染性休克患者的麻醉处理

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感染性休克也称败血症性休克或中毒性休克,是由病原微生物及其毒素在人体引起的一种微循环障碍状态。感染性休克患者的病理生理变化大,重要器官的损害和代谢紊乱极其复杂,产生感染性休克的病变又不易彻底清除,给术中的麻醉处理带来很大困难,围术期正确的处理是良好愈后的关键。今日,给大家带来一例感染性休克患者的麻醉处理,希望能够给大家带来帮助。

讲者:林育南

单位:广西医院麻醉科

病例摘要

患者男,54岁,cm,52kg。主诉∶直肠癌综合治疗后1年半,腹胀、呕吐、便秘1月余。

术前诊断:肠梗阻;窦性心动过速;怀疑感染性休克。

拟行手术∶剖腹探查术。

既往史:年9月至12月在外院行化疗,年1月腹腔镜下直肠癌根治术+回肠末端双腔造口,年5月行回肠造口关闭术。

麻醉前访视情况

体格检查:患者神志清醒,对答如流,慢性病容,消瘦。

体温(T)39.4°C,脉搏(P)次/分,呼吸(R)26次/分,血压(BP)88/58mmHg,血氧饱和度(SpO2)94%。

双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。全腹膨隆明显,皮肤紧张,腹部少许压痛,无反跳痛。双下肢无水肿,神经系统查体未见异常。

术前检查

心电图(ECG):窦性心动过速,V5-V6r波上升不良。

胸片:左肺上叶前段,下叶外基底段轻度炎症。左侧胸腔少量积液。

腹部平片:右中上腹见液气平面,左上腹肠管扩张明显。

腹部CT∶腹部肠管扩张,腹腔大量积液。

术前动脉血气分析

循环情况

感染性休克诊断标准:脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压,需缩血管药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg且血清乳酸水平2mmol/L。

麻醉经过和麻醉用药

17:55

芬太尼0.1mgi.v.

17:58

顺阿曲库铵2mgi.v.

依托咪脂8mgi.v.

17:59

顺阿曲库铵10mgi.v.

18:05

去甲肾上腺素5μgi.v.

18:08

去甲肾上腺素5μgi.v.

18:10

去甲肾上腺素5μgi.v.

18:13

去甲肾上腺素10μgi.v.

18:15

去甲肾上腺素10μgi.v.

18:50

顺阿曲库铵4mgi.v.

19:21

依托咪脂4mgi.v.

19:55

顺阿曲库铵4mgi.v.

20:03

葡萄糖酸钙2givgtt

20:11

芬太尼0.05mgi.v.

20:57

芬太尼0.05mgi.v.

21:04

葡萄糖酸钙2givgtt

21:08

顺阿曲库铵4mgi.v.

21:13

去甲肾上腺素10μgi.v.

21:47

顺阿曲库铵4mgi.v.

监测中心静脉压(CVP),T39℃,脑电双频指数(BIS)40~60,吸入七氟烷0.5%~1.0%,给予瑞芬太尼0.5~2.0μg/(kg·min),去甲肾上激素0.5~2.5μg/(kg·min),肾上激素0.04~0.10μg/(kg·min)。

术中血压情况及液体治疗:进行扩容治疗,给予患者甲强龙,纠酸,再给予抗生素,心率维持~次/分,血压维持90~mmHg。

术后处理

术后患者情况

术后第1天

患者镇静状态,气管插管接呼吸机机械通气,给予去甲肾上腺2.0μg/(kg·min),心电监护示HR次/分,R14次/分,BP90/56mmHg,SpO%。呼吸机模式同步间歇指令通气,呼吸频率12次/分,液气量ml,氧浓度45%,T37.2℃,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,两肺叩诊清音,听诊未闻及明显干湿性啰音,心音有力。HR次/分,心律整齐,听诊无异常,腹平软,无压痛,肝脾未触及,肠鸣音未闻及,手术切口敷料干燥,无渗血渗液,引渡管通畅,引流出血性液体,量多。尿管通畅,引流出淡黄色尿液。四肢干燥、温暖,昨日9h入量ml,其中晶体ml,胶体ml,饮食0ml,尿量ml,引流ml。

今早复查血气分析:pH7.,血二氧化碳分压(PCO2)40.3mmHg,碱剩余(BE)-5.2mmol/L,K+4.73mmol/L,Na+.3mmol/L,Cl-mmol/L,Ca2+1.30mmol/L,空腹血糖(Glu)12.5mmol/L,血乳酸(Lac)9.89mmol/L,辅助检查∶白细胞计数1.22×/L,红细胞计数3.88×/L,血红蛋白.40g/L,淋巴细胞百分比0.,中性粒细胞百分比0.,肝功能:间接胆红素1.30μmol/L,总蛋白24.8g/L,白蛋白15.3g/L,谷氨酰转肽酶4.0U/L。肾功能:尿素9.56g/L,肌酐μmol/L,尿酸μmol/L,碳酸氢根20.0mmol/L,降钙素原.ng/ml(参考范围健康人0.00~0.05),在排除其他已知病因的情况可以确诊为全身感染,重度脓毒症或脓毒症休克。

患者小肠切除术后,术中因肠梗阻并破裂,感染严重,血压仍较低,继续用去甲肾上激素控制血压。昨日,患者最高体温38℃,给予注射用亚胺培南西司他丁钠+左氧氟沙星+奥硝唑抗感染治疗后,注意监测体温。患者白蛋白较低,给予输人血白蛋白等对症处理,继续给予生长抑素术后辅助、补充血容量等对症支持治疗,密切

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