医学动态腹部创伤腔镜诊疗规范

腹腔镜技术由于存在误诊率高、无法探查腹膜后脏器损伤和气腹并发症,以及缺乏大样本的循证医学证据、尚未建立相关关键技术体系等原因,其在腹部创伤患者中的应用显著滞后。

中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤专委会、中国医师协会创伤外科医师分会多发伤医师专委会组织相关专家编撰此腹部创伤腔镜诊疗术规范与流程专家共识意见。

腹部创伤伤情评估和诊疗流程

腹部创伤伤情评估要点

对于可能存在腹腔内脏器损伤的患者,首先应遵循高级创伤生命支持(ATLS)策略和技术,在“黄金时间”内给予确定性治疗,以避免严重并发症发生和降低病死率,基于致伤机制、伤后临床表现和辅

助检查等进行动态评估。

辅助检查包括生命体征、血氧饱和度监测,安置鼻胃管和导尿管后引流液观察,以及创伤和心电图超声重点评估(FAST)、放射学检查和实验室检查等。

腹部创伤诊疗流程

腹部穿透伤血流动力学不稳定者应紧急剖腹手术;稳定者可根据致伤机制和部位,选择剖腹探查、CT检查或伤道探查等(图1)。

钝性伤血流动力学不稳定者如腹腔穿刺、FAST或CT等证实存在腹腔积血,则应紧急剖腹;稳定者则需基于体检、FAST、CT等判断(图2)。

部创伤腔镜诊疗术应用策略

腹部创伤腔镜诊疗术适应证

适用于生命体征稳定需行剖腹探查术的成年患者。生命体征稳定指收缩压90mmHg(1mmHg=0.kPa)以上、输液量2L和格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分;需行剖腹探查是指临床、辅助检查等明确或高度怀疑腹腔内脏器损伤。

腹部创伤腔镜诊疗术禁忌证

绝对禁忌证为:(1)严重失血性休克;(2)颅脑创伤;(3)严重胸部创伤;(4)腹壁缺损;(5)心肺功能无法耐受气腹;(6)合并腹腔高压症或腹腔间隙综合征患者。

相对禁忌证为:(1)严重腹膜炎;(2)考虑腹膜后损伤者;(3)存在腹部手术史者;(4)腹部枪伤;(5)严重凝血功能障碍者;(6)中晚期妊娠等。

中转剖腹指征

腹部创伤腔镜诊疗术中,以下情况应果断中转剖腹:(1)置入套管时有大量血液喷出,或有持续出血但5—10min仍未明确来源者,或估计探查、控制耗时较长者;(2)肠胀气明显,腹内操作空间明显受限者;(3)腹腔污染严重,如结肠严重破裂者,或伤后12h以上探查者,难以迅速控制污染、彻底冲洗者;(4)脏器损伤部位腔镜下暴露不佳,如腹膜后脏器、肝脏膈面或后面、胰腺损伤者;(5)腔镜下难以进行有效处理者,如肠道破裂范围大或多处破裂、2,3,4段十二指肠损伤、肝右后叶挫裂伤、胰颈部横断伤。

腹部创伤腔镜诊疗要点

麻醉、体位

选择气管插管、静脉复合麻醉。

通常取截石术位或平卧位,根据需要,使用调整体位或局部加垫等方法将损伤或手术处理的脏器或区域置于较高位,如脾切除时采用右侧倾斜30°~45°。

Trocar的置入和术者位置

穿透伤者可直接从伤口置入Trocar,也可与钝性伤一样于脐部做10mm切口,Veress针穿刺,注入CO2,压力维持8~10mmHg,穿刺置入10mmTrocar和30°腹腔镜,确认膈肌完整后压力可上调到12~15mmHg。

根据腹壁及腹内脏器的受伤部位和程度,确定显示屏、手术人员及辅助孔位置。主操作者位于患者一侧或患者双腿间。如拟行脾切除时套管围绕左上腹安置2~3个Trocar,脐下为观察孔,剑突下、剑突与脐部连线中下1/3及左腋前线肋缘下分别置入5mm、5mm及12mmTrocar。拟行肝手术时Trocar围绕右上腹安置2~3个。腔镜辅助性手术根据需要在适当时机、部位做辅助切口。

腹腔探查程序

先将腹腔内出血及积液抽吸(必要时冲洗)干净,腔镜旋转°观察全腹情况。穿透伤者先确定壁层腹膜是否有伤口,然后逐一部位、有重点地观察。

推荐的标准检查程序为:(1)先将患者置为反垂头仰卧位后,行上腹部检查;从左上腹始,观察左膈肌、脾、胃前壁;再到右上腹,观察肝、肝门、十二指肠,十二指肠有血肿、黄染或撕裂伤则行降段外侧腹膜切开完整探查十二指肠各段。(2)将患者回复到平卧位,探查小肠,两手持肠钳以每次5cm肠段的方式前进,正反两面做肠道及肠系膜的检查,要求从十二指肠空肠曲到回盲部、再从回盲部到十二指肠空肠曲检查两遍,也可经小切口将小肠提出腹腔检查。同样探查盲肠到直肠两遍,遇到腹膜外的结肠疑似血肿或是受损时,可打开后腹膜分离出结肠探查。(3)取垂头仰卧位,将肠道往上腹部移转,探查盆腔,包括膀胱、直肠及女性生殖器官。(4)若大网膜及胃后壁疑似有受损时,需切开胃结肠韧带或分类网膜结肠附着处进入小网膜囊,探查胃后壁和胰腺等。

脏器损伤腔镜下治疗

根据目标脏器调整体位,显露脏器和周围结构,通常采用由浅入深、从下而上的方法分离。遇有出血时,使用单极电凝、双极电凝、钛夹夹闭、缝扎、生物蛋白胶等方法止血。肠道裂伤行缝合、腔镜下切割缝合器修补,也可在腔镜下或经小切口提出腹腔行肠段切除吻合。行脾等脏器切除时用结扎夹、线扎、电凝、双极电凝、超声刀、LigaSure、腔镜下切割缝合器等处理血管。完成脏器切除,将切除脏器装入专用标本袋,扩大主操作孔,或经辅助切口取出,再缝合切口,重建气腹,冲洗腹腔。不论是否发现脏器损伤,均需在手术部位或盆腔常规放置引流管。

部创伤腔镜诊疗术中常见并发症

脏器损伤漏诊

气腹并发症

腔镜手术本身并发症

围术期处理

术前准备

术前应全面评估心肺等脏器功能。美国麻醉医师协会(ASA)分级I一Ⅱ级患者多能耐受体位及气腹的影响,Ⅲ~Ⅳ级患者则可能因气腹或体位导致严重并发症。术前留置胃管、尿管,并预防性应用抗菌药物。

术中监护

术中应常规监测心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等,必要时可监测中心静脉压、体温、动脉血气和行有创血压监测等。

术后处理

术后应维持血流动力学稳定,观察引流量,早期下床活动、进食等。腹部创伤腔镜诊疗术除可发生切口感染、疝和肠粘连等腹部手术常见并发症外,还可发生皮下和其他间隙气肿、戳孔出血、脏器或血管刺伤、气栓等腔镜手术独有并发症,应注意早期识别和积极处理。

参考文献(略)

以上内容摘自:中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤专委会,中国医师协会创伤外科医师分会多发伤医师专委会.腹部创伤腔镜诊疗规范专家共识.中华创伤杂志.,32(6):-.









































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